…………………………………………………………….
            Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
……………………………………………………………
……………………………………………………………
          Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna

OŚWIADCZENIE
O WIELODZIETNOŚCI RODZINY*

Oświadczam, iż dziecko …………….………………………………………………………
                                                                             (imię i nazwisko dziecka)

wychowuje się w rodzinie wielodzietnej jako jedno z ............................................ dzieci. 
                                                                                       (wpisać liczbę dzieci w rodzinie)

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.                                   

………………………………………..                                …………………………………………..
( miejscowość i data)                                                                            (podpis osoby składającej oświadczenie)                                                        

* wielodzietność rodziny - należy przez to rozumieć rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci  
(art. 4 pkt 42 ustawy – Prawo oświatowe).