OŚWIADCZENIE
O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA

Ja ................................................................................................................................................................
                                                        (imię i nazwisko rodzica/opiekunka prawnego)

Oświadczam, iż dziecko ………………………………………………………………………………
                                                                    (imię i nazwisko dziecka)

zgłoszone do przedszkola na rok szkolny 2020/2021 r.

jest członkiem rodziny wielodzietnej, wraz z dzieckiem rodzina liczy...................członków, 

w tym:.....................dzieci.

Pozostałe dzieci będące członkami rodziny**:

a)	korzystają z formy opieki nad dziećmi w wieku do lat 3,
b)	uczęszczają do przedszkola lub szkoły podstawowej,
c)	kontynuują naukę w szkole ponadgimnazjalnej lub ponadpodstawowej,
d)	kontynuują naukę w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 26. roku życia

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczeni                                   

                                                                                        ……………………………………
                                                                                                                          (podpis  rodzica lub opiekuna prawnego)                                                           

                                                                                            .................................................
                                                                                                                         (miejscowość i data złożenia oświadczenia)
** właściwe podkreślić